Neue Behandlungsmethoden: Kostenübernahme durch gesetzliche Krankenkassen

Zu den so genannten neuen oder alternativen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden werden solche gezählt, deren medizinische Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit noch nicht eindeutig nachgewiesen sind. Diese Behandlungsarten sind jedoch nicht Bestandteil der gesetzlichen Krankenkassenleistungen.

Übernimmt die hkk die Kosten für neue oder alternative Behandlungsmethoden?

Nein. Gesetzliche Krankenkassen dürfen für neue oder alternative Untersuchungs- und Behandlungsmethoden grundsätzlich keine Kosten übernehmen, da sie allein solche Leistungen bezahlen dürfen, die als zweckmäßig, notwendig und wirtschaftlich gelten.

Wer entscheidet über die Zweckmäßigkeit und damit über die Kostenübernahme von Behandlungsmethoden?

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), der sich aus Vertretern der Spitzenverbände von Krankenkassen, Kassenärztlicher Bundesvereinigung, Kassenzahnärztlicher Bundesvereinigung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft zusammensetzt, ist verantwortlich für die Überprüfung der Wirksamkeit von neuen Methoden. Der Ausschuss stellt anhand von Studien sicher, dass keine neuen Verfahren zugelassen werden, deren Wirksamkeit nicht wissenschaftlich nachgewiesen werden konnten und eventuell Risiken mitbringen, die die Gesundheit schädigen können. Erst wenn die Qualität nachgewiesen ist, wird eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode in den Leistungskatalog aufgenommen. Alle nicht anerkannten Untersuchungen oder Behandlungen werden als solche in der „Richtlinie Methoden vertragsärztlicher Versorgung“ aufgelistet und sind damit nicht Bestandteil der vertraglichen Versorgung, die für (Zahn-) Ärzte und Krankenkassen rechtsverbindlich ist.

Gibt es Ausnahmen, bei denen neue Behandlungsmethoden doch bezahlt werden?

Ausnahmen können nur gemacht werden, wenn ein Patient an einer lebensbedrohlichen Krankheit leidet oder wenn die Behandlung ohne Anwendung der nicht zugelassenen Methode innerhalb von zwei bis drei Wochen zu einer schweren und nicht umkehrbaren Schädigung eines Organs oder Körperteils führt. Dann kann die hkk in Zusammenarbeit mit dem Medizinischen Dienst (MD) prüfen, ob in diesem individuellen Fall die Behandlungskosten übernommen werden dürfen. Damit die Kosten von der Krankenkasse übernommen werden können, muss bestätigt werden, dass keine dem medizinischen Standard entsprechende und allgemein anerkannte Behandlung möglich ist. Darüber hinaus muss die Methode in naher Zukunft eine Aussicht auf Heilung oder zumindest eine merkliche Verbesserung des Krankheitsverlaufs bewirken. In einem solchen Fall benötigt der Medizinische Dienst für eine Begutachtung ausführliche Unterlagen – Befunde und eine Dokumentation der bisherigen Behandlung - des behandelnden (Zahn-) Arztes. Diese Unterlagen sind vom Versicherten zu besorgen, mögliche anfallende Kosten dafür muss er selbst übernehmen.

Wie finde ich zugelassene Behandlungsalternativen?

Die hkk hilft ihren Versicherten, Behandlungsalternativen zu finden. In Zusammenarbeit mit den Fachgutachtern des MD wird untersucht, welche vertraglich zugelassen Methoden für die Behandlung in Frage kommen und somit über die Krankenkasse abgerechnet werden können.

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