Kombinationsleistung für Pflegeversicherte: Bedeutung, Voraussetzungen und Beantragung
Werden Sie zuhause von Angehörigen gepflegt, können Sie in einer Kombinationslösung nach §38 SGB XI gleichzeitig ein anteiliges Pflegegeld bekommen und die Dienste eines ambulanten Pflegedienstes in Anspruch nehmen.
Was bedeutet Kombinationsleistung?
Wenn Sie zuhause durch einen ambulanten Pflegedienst gepflegt werden, haben Sie Anspruch auf Pflegesachleistungen. Dazu gehören körperbezogene Pflegeleistungen, pflegerische Betreuungsmaßnahmen oder Hilfe bei der Haushaltsführung. Außerdem zahlt Ihnen die Pflegekasse Pflegegeld für Ihre Unterstützung durch Angehörige. Der monatliche Maximalbetrag für Pflegesachleistung richtet sich nach Ihrem Pflegegrad:
- bei Pflegegrad 2 höchstens 796,00 Euro,
- bei Pflegegrad 3 höchstens 1.497,00 Euro,
- bei Pflegegrad 4 höchstens 1.859,00 Euro,
- bei Pflegegrad 5 höchstens 2.299,00 Euro.
Sie können Pflegesachleistungen und Pflegegeld kombinieren. In diesem Fall spricht man von einer Kombinationsleistung. Die Kosten werden dabei anteilig berechnet, denn die Höhe Ihres Pflegegeldes orientiert sich an dem Umfang der Pflegesachleistungen, die Sie in Anspruch nehmen. Wenn Sie zum Beispiel von allen Pflegesachleistungen, die Ihnen zustehen, 80 Prozent in Anspruch nehmen, erhalten Sie nicht mehr 100 Prozent des maximalen Pflegegelds, sondern 20 Prozent. Wenn Sie dagegen nur wenige Pflegesachleistungen in Anspruch nehmen, erhalten Sie entsprechend mehr Pflegegeld.
Welche Voraussetzung müssen erfüllt sein?
Es gelten folgende Voraussetzungen:
-
Sie haben Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5.
-
Sie werden häuslich gepflegt.
-
Sie nehmen Pflegesachleistungen nicht in vollem Umfang in Anspruch.
Wie beantrage ich eine Kombinationsleistung für Pflegeversicherte?
Den Antrag auf Kombinationsleistung können Sie bequem online einreichen. Nutzen Sie dafür den:
oder den
Melden Sie sich einfach mit den Daten (Versichertennummer + individuelles Passwort) an, die Sie bei der Registrierung für unsere Service-App verwenden. Zudem können Sie diesen per Post stellen sowie persönlich in der hkk-Geschäftsstelle abgeben. Der weitere Ablauf ist wie folgt:
- Gehen Sie mit einem Pflegedienst Ihrer Wahl ins Gespräch. Lassen Sie sich über den Leistungsumfang des Dienstes beraten und legen Sie gemeinsam Ihren persönlichen Bedarf fest. Der ambulante Pflegedienst kann Ihnen auch einen Kostenvoranschlag erstellen.
- Reichen Sie den Antrag auf Kombinationsleistung bei Ihrer Pflegekasse ein. Wenn Sie dazu selbst nicht in der Lage sind, können Sie schriftlich jemanden bevollmächtigen.
- Die Pflegekasse prüft Ihren Antrag und sendet Ihnen den Leistungsbescheid zu. Die Kopie des Schreibens leiten Sie an Ihren ambulanten Pflegedienst weiter.
- Nach Erbringung der Unterstützung rechnet der Pflegedienst die Leistungen am Monatsende direkt mit der Pflegekasse ab.
- Die Pflegekasse berechnet anschließend ob und wie viel anteiliges Pflegegeld noch an Sie ausgezahlt werden kann.
Beispielberechnung für anteiliges Pflegegeld:
Pflegegrad 2
Tatsächlich mit der hkk abgerechnete Sachleistungskosten des Pflegedienstes: 322,17 Euro
1. Teilberechnung:
| 322,17 Euro | x 100 : | 796,00 Euro | = 40,47 % |
| tatsächlich gezahlter Betrag Pflegesachleistung | Sachleistungsbetrag des entsprechenden Pflegegrades | Prozent Pflegesachleistung (auf zwei Stellen nach dem Komma gerundet) |
Der Pflegedienst hat somit 40,47 % vom Höchstleistungsanspruch abgerechnet. Es verbleiben demnach noch 59,53 % für das anteilige Pflegegeld (100 % - 40,47 % = 59,53 %).
2. Teilberechnung:
| 59,53 % | x | 347,00 Euro | : 100 | = 206,57 Euro |
| Prozentsatz des Pflegegeldes | Pflegegeldbetrag des entsprechenden Pflegegrades | Betrag einteiliges Pflegegeld |
Es können noch 206,57 Euro anteiliges Pflegegeld ausgezahlt werden.
Bei dieser Berechnung handelt es sich um eine Standardberechnung. Bei Unterbrechungen, wie zum Beispiel Krankenhausbehandlung, Kurzzeitpflege oder Verhinderungspflege werden die Leistungen nicht oder nur teilweise erbracht.
Gut zu wissen: Ihre Pflegekasse kann Ihnen außerdem eine Liste der zugelassenen Pflegediensten geben, auf der Sie die Leistungen und Preise vergleichen können. Wurde bei Ihnen noch kein Pflegegrad im Umfang von mindestens 2 festgestellt, beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst oder andere unabhängige Gutachterdienste mit der Prüfung, ob Pflegebedürftigkeit im Umfang von mindestens Pflegegrad 2 vorliegt.
Wichtig zu wissen: Ihre Pflegekasse rechnet die Pflegesachleistung direkt mit dem ambulanten Pflegedienst ab.
Für die Antragsstellung werden folgende Unterlagen benötigt:
- gegebenenfalls: Vollmacht, Betreuerausweis
- gegebenenfalls: Bescheid der Pflegekasse über Pflegegradfeststellung (Gutachten des Medizinischen Dienstes der Pflegeversicherung)
Je nach Einzelfall können weitere Unterlagen erforderlich sein.
Die Bearbeitungszeit beträgt etwa 21 Werktage. Sollte ein Gutachten vom Medizinischen Dienst (unabhängiger Dienst, der im Auftrag des Gesetzgebers für die Begutachtung von zum Beispiel Pflegebedürftigkeit zuständig ist) notwendig sein (zum Beispiel bei Neuantrag) verlängert sich die Bearbeitungsdauer, da zur weiteren Bearbeitung das Gutachten vorliegen muss.
Für den Antrag entstehen für Sie keine Kosten.
Übersicht der Pflegeleistungen
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