Kostenübernahme für vollstationäre Pflege: Voraussetzungen und Beantragung

Pflegeversicherte Personen haben grundsätzlich Anspruch auf Pflege in einem Pflegeheim oder einer anderen vollstationären Einrichtung, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheit des Falles nicht in Betracht kommt.  

Der Leistungsumfang umfasst neben den eigentlichen Pflegeleistungen auch soziale Betreuung und medizinische Behandlungspflege. 

Der Antrag auf vollstationäre Heimbetreuung ist bei der Pflegekasse zu stellen und kann bei der hkk bequem online eingereicht werden.

Selbstverständlich kann der Antrag auch postalisch eingereicht sowie persönlich in der Geschäftsstelle abgeben werden. 

Sollten Sie bisher keinen Antrage auf Vollstationäre Pflege eingereicht haben, können Sie diesen Erstantrag ebenfalls bequem online stellen.

Gut zu wissen: Wurde bei dem/der Betroffenen noch kein Pflegegrad im Umfang von mindestens 2 festgestellt, beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst oder andere unabhängige Gutachterdienste mit der Prüfung, ob Pflegebedürftigkeit in mindestens diesem Umfang vorliegt. Die Pflegekasse wertet das Gutachten aus, prüft den Antrag und teilt das Ergebnis mit. Die Pflegekasse rechnet die Leistung dann direkt mit der gewählten Pflegeeinrichtung ab. 

Wichtig für Sie: Zur Bearbeitungsdauer des Antrages kann keine exakte Aussage gemacht werden, da diese stark von der Komplexität des Einzelfalls abhängt. Es entstehen keine Kosten bei der Antragsstellung.

Der monatliche Maximalbetrag, den die Pflegeversicherung für vollstationäre Pflegeleistungen abdeckt, richtet sich nach dem Pflegegrad (Stand: 2021): 

• bei Pflegegrad 2 höchstens 770,00 Euro

• bei Pflegegrad 3 höchstens 1.262,00 Euro

• bei Pflegegrad 4 höchstens 1.775,00 Euro

• bei Pflegegrad 5 höchstens 2.005,00 Euro

Wichtig für Sie: Meist liegen die Kosten der vollstationären Pflege über dem Betrag, den die Pflegeversicherung übernimmt. Der Betroffene muss dann einen Eigenanteil zahlen. Dieser ist innerhalb einer Einrichtung für alle Bewohner*innen gleich hoch, unabhängig vom Pflegegrad. Jemand, der beispielsweise Pflegegrad 5 hat, zahlt den gleichen Betrag zu wie jemand mit Pflegegrad 2.

Die tatsächlichen Kosten - und damit auch der Eigenanteil - für eine vollstationäre Pflege in einem Pflegeheim können je nach Einrichtungen sehr unterschiedlich ausfallen, so dass eine Aussage über die exakten Kosten nicht möglich ist. 

Darüber hinaus zählt Folgendes zum Eigenanteil: 

• Kosten für Unterbringung und Verpflegung. 

• Unter Umständen Kosten für berechenbare Investitionen. Das sind Kosten, die das Pflegeheim hat, zum Beispiel für Gebäudemiete oder Anschaffungen. Diese Kosten können auf die Bewohner*innen der Einrichtung umgelegt werden. 

• Eventuell Kosten für Zusatzleistungen. Diese werden auch als "Komfortleistungen" bezeichnet. Gemeint ist zum Beispiel ein Einzelzimmer, eine besondere Verpflegung oder spezielle Pflegeleistungen. 

Gut zu wissen: Ab Januar 2024 hat sich der Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen reduziert. Die Pflegekasse zahlt seit dem einen Zuschlag zum Eigenanteil. Der Zuschlag hängt von der Dauer der vollstationären Pflege ab. Dieser beträgt:  
 

• 15 Prozent bei einem Leistungsbezug von vollstationärer Pflege von bis einschließlich 12 Monaten, 

• 30 Prozent bei einem Leistungsbezug von vollstationärer Pflege von mehr als 12 Monaten, 

• 50 Prozent bei einem Leistungsbezug von vollstationärer Pflege von mehr als 24 Monaten, 

• 75 Prozent bei einem Leistungsbezug von vollstationärer Pflege von mehr als 36 Monaten. 

Wenn die zusätzlichen Kosten nicht getragen werden können, müssen die Angehörigen dafür aufkommen. Kinder müssen jedoch erst ab einem jährlichen Bruttoeinkommen von über 100.000 Euro zu den Kosten der Pflegeeinrichtung beitragen. Können auch die Angehörigen die Kosten nicht übernehmen, gibt es staatliche Unterstützung über das Sozialamt. 

Gut zu wissen: Wenn pflegebedürftige Personen unter der Woche in einem Pflegeheim leben und am Wochenende von Angehörigen zuhause gepflegt werden, können zusätzliche Leistungen der häuslichen Pflege, zum Beispiel Pflegegeld oder Pflegehilfsmittel, beantragt werden.

Wichtig für Sie: Hilfe bei der Auswahl einer passenden Pflegeeinrichtung gibt es bei der Pflegekasse oder dem nächstgelegenen Pflegestützpunkt.

Grundsätzlich ist der Antrag von dem Betroffenen bei der Pflegekasse zu stellen. Wenn dieser dazu selbst nicht in der Lage ist, kann eine Vertretungsperson schriftlich bevollmächtigt werden. Gegebenenfalls muss eine Vollmacht und/oder Betreuerausweis nachgewiesen werden. Sie können den Antrag auch bequem online stellen.

Die Leistung der Pflegekasse gilt erst ab dem Monat, in dem der Antrag gestellt wurde, frühestens jedoch von dem Zeitpunkt an, an dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen.  

Wird der Antrag nicht in dem Kalendermonat, in dem die Pflegebedürftigkeit eingetreten ist, sondern später gestellt, werden die Leistungen vom Beginn des Monats der Antragstellung an gewährt. Daher ist es wichtig, den Antrag rechtzeitig zu stellen.

Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags oder wird eine der im Gesetz genannten Begutachtungsfristen nicht eingehalten, muss die Pflegekasse nach Fristablauf für jede Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 Euro an den Antragsteller zahlen. Dies gilt dann nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder wenn sich der Antragsteller bereits in vollstationärer Pflege befindet und bereits mindestens der Pflegegrad 2 festgestellt wurde.