Wahltarif Kostenerstattung: (Rück-)Erstattung von Leistungen beantragen
Wenn Sie bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert sind, können Sie nach § 13 Absatz 2 SGB V und § 27 hkk Satzung das Modell der Kostenerstattung wählen. Sie erhalten Krankenkassenleistungen, die Sie sich von Ihrer gesetzlichen Krankenkasse unter bestimmten Voraussetzungen zum Teil zurückerstatten lassen können. Welche Voraussetzungen für den Wahltarif Kostenerstattung gelten und welche Leistungen erstattet werden, erfahren Sie hier.
Was ist die Kostenerstattung?
Behandlungen und Therapien können entweder als Sach- oder Dienstleistung (durch Vorlage Ihrer elektronischen Gesundheitskarte ( eGK)) oder als erstattungsfähige Krankenkassenleistung im Rahmen der gewählten Kostenerstattung in Anspruch genommen werden.
Die gewählte Kostenerstattung können Sie für folgende Leistungsbereiche wählen:
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ambulante ärztliche Versorgung,
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ambulante zahnärztliche Versorgung,
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stationäre Versorgung, also zum Beispiel in einem Krankenhaus,
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ärztlich veranlasste Leistungen wie zum Beispiel häusliche Krankenpflege, Rehamaßnahmen, Physiotherapie oder Hilfsmittel wie z.B. Rollstühle.
Die gewählte Kostenerstattung gilt nur für kassenzugelassene Ärzt*innen. Eine Erstattung von Privatärzt*innen ist ausgeschlossen.
Wird die Kostenerstattung zum Beispiel für die Bereiche der ambulanten ärztlichen und zahnärztlichen Behandlung gewählt, können sämtliche ambulante Leistungen von zugelassenen Ärzt*innen und Zahnärzt*innen ausschließlich als selbst zu zahlende Leistungen in Anspruch genommen werden. Die Inanspruchnahme eines/ einer einzelnen Ärztin/ Arztes als Selbstzahler*in und die Vorlage der elektronischen Gesundheitskarte bei einem/ einer anderen Arzt/ Ärztin ist nicht möglich.
Wenn Sie sich für die gewählte Kostenerstattung entscheiden, sind Sie für den jeweiligen Leistungsbereich mindestens ein Kalendervierteljahr daran gebunden und dürfen Ihre Gesundheitskarte (eGK) für diesen Bereich nicht nutzen.
Welche Kosten übernimmt die hkk?
Die hkk kann die Kosten maximal in der Höhe erstatten, die nach dem Sachleistungsprinzip entstanden wären. Bedeutet: Wie bei der Abrechnung über die elektronische Gesundheitskarte. Es können demnach Mehrkosten für Sie entstehen.
Zusätzlich wird ein Verwaltungskostenabschlag in Höhe von 5% des Erstattungsbetrages (höchstens 50,00 EUR je Fall) in Rechnung gestellt.
Was muss bei einer Kostenerstattung beachtet werden?
Folgende Voraussetzungen müssen zur Inanspruchnahme des Wahltarifs Kostenerstattung erfüllt sein:
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Sie haben Ihre Wahl des Kostenerstattungsprinzips vorab gegenüber der hkk schriftlich erklärt.
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Sie nehmen Leistungen in Anspruch, die medizinisch notwendig sind und im sogenannten Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung vorgesehen sind.
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Der Leistungserbringer, also zum Beispiel Ihre behandelnde Ärztin oder Ihr behandelnder Arzt, hat eine Kassenzulassung. Das heißt, dass sie oder er dem Grunde nach auch über die elektronische Gesundheitskarte abrechnen könnte.
Was ist der Unterschied zum Sachleistungsprinzip?
Bei der hkk erhalten unsere Versicherten durch das Sachleistungsprinzip medizinische Leistungen, ohne selbst im Voraus zahlen zu müssen. Unsere Leistungserbringer rechnen direkt mit uns oder den Kassenärztlichen Vereinigungen ab, nicht mit den Patientinnen und Patienten. Das Sachleistungsprinzip verpflichtet uns, eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung zu gewährleisten – immer im Blick auf den medizinischen Fortschritt. Ein großer Vorteil für unsere Versicherten: Die Arzt-Patienten-Beziehung bleibt frei von finanziellen Einflüssen.
Anders ist das in der privaten Krankenversicherung (PKV) oder in den sozialen Krankenversicherungssystemen einiger anderer Länder, wie zum Beispiel Frankreich. Dort zahlen die Versicherten zunächst selbst und lassen sich die Kosten später von ihrer Krankenversicherung erstatten. Auch wir bei der hkk bieten diese Möglichkeit im Rahmen unseres Wahltarifs Kostenerstattung an.
Wie beantrage ich eine Kostenerstattung?
Sie interessieren sich für eine dauerhafte Modellumstellung vom Sachleistungsprinzip zur gewählten Kostenerstattung nach § 13 Absatz 2 SGB V?
Beim Modell der gewählten Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V können Sie wie oben beschrieben für den gewählten Bereich Ihre hkk Gesundheitskarte nicht mehr benutzen, zahlen zunächst selbst die Rechnungen und reichen diese später bei uns ein.
Haben Sie Fragen? Wir sind für Sie da: online über unser Kontaktformular oder persönlich vor Ort in unseren Geschäftsstellen.
Wie wird per Kostenerstattung abgerechnet?
Sobald Sie uns Ihre Entscheidung zur Kostenerstattung mitgeteilt haben und diese bearbeitet ist, können Sie Erstattungsbelege zur Abrechnung einreichen – auch digital!
Nutzen Sie hierfür unser neues Online-Formular „Abrechnung per Kostenerstattung“. So können Sie uns Ihre Belege schnell und einfach übermitteln.
Welche Fristen und welche Bindung muss ich beachten?
Ihre Entscheidung zur gewählten Kostenerstattung müssen Sie Ihrer Krankenkasse mitteilen, bevor Sie die Behandlung beginnen beziehungsweise die medizinische Leistung in Anspruch nehmen.
Wenn Sie sich für die gewählte Kostenerstattung entscheiden, bleibt diese Wahl mindestens ein volles Kalendervierteljahr gültig. Ein Widerruf ist erst nach Ablauf dieser Frist möglich. Dieser wird zum Ende des Kalendervierteljahres wirksam, in dem Ihr schriftlicher Widerruf bei der hkk eingeht.
